어깨통증의 원인/증상/치료 방법은? (2024)

어깨의 구조

(그림 1) 어깨관절의 단면도

어깨는 3개의 뼈가 만나 복잡한 구조를 이룹니다. 어깨와 가슴의 경계에 튀어나온 빗장뼈(쇄골, clavicle), 등근육을 잡아주는 날개뼈(견갑골, scapula), 그리고 위팔의 뼈대인 위팔뼈(상완골, humerus)가 기본적인 뼈대를 이루며, 그 사이를 인대, 근육, 그리고 힘줄이 안정적으로 지지합니다. 어깨 관절은 두 개의 관절로 구성되어 있는데, 날개뼈와 위팔뼈가 이루는 관절와위팔관절(glenohumeral joint)과 날개뼈와 빗장뼈가 이루는 봉우리빗장관절(acromioclavicular joint)입니다. 대부분의 어깨 운동이 관절와위팔관절에서 일어나기 때문에 일반적으로 이 관절을 어깨 관절로 부르기도 합니다.

어깨 관절은 인체에서 가장 자유로운 관절로 다양한 움직임을 구사할 수 있습니다. 이는 어깨 관절이 360도 회전할 수 있는 ‘절구관절(ball and socket joint)’의 구조를 하고 있기 때문입니다. 원활한 움직임을 위해서 뼈와 뼈가 닿는 접촉면은 매끄러운 관절연골로 덮여 있고, 그 사이 관절강(joint cavity)이라는 공간이 활액(synovial fluid)으로 채워져 있습니다. 어깨 관절은 움직임이 많은 관절인만큼 다른 관절들에 비해서 불안정합니다. 이를 보완하기 위해 관절강은 섬유막과 활막으로 구성된 관절막(joint capsule)으로 둘러싸여 있고, 관절연골 가장자리에는 관절순(glenoid labrum)이라는 조직이 관절의 테두리를 싸고 있어 관절이 쉽게 빠지는 것을 방지합니다. 

(그림 2) 어깨의 앞면 

(그림 3) 어깨의 뒷면

어깨 관절 밖으로는 직접적인 어깨의 운동에 관여하는 네 개의 근육들이 둘러싸고 있습니다. 이 근육들을 통틀어서 회전근개(rotator cuff)라고 하며, 가시위근(supraspinatus)과 가시아래근(infraspinatus), 작은원근(teres minor), 그리고 어깨밑근(subscapularis)로 구성되어 있습니다. 회전근개는 어깨의 운동 중에 위팔뼈의 머리가 날개뼈의 관절와에 붙어있도록 해줍니다. 이처럼 어깨 구조는 근육과 주변 구조물들의 역할이 관절에 미치는 영향이 크고, 따라서 설명한 모든 구조물들이 어깨 통증의 원인이 될 수 있습니다. 

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오십견이란?

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오십견의 의학적 명칭은 유착성 관절낭염(adhesive capsulitis)으로, 어깨 관절 주변의 연부 조직이 구축되어 관절 운동에 제한이 있는 모든 경우를 말합니다. 오십견은 국내에서 진단되는 어깨 통증 질환의 35%로 가장 흔합니다. 50대 전후로 나타나기 때문에 오십견이라고 불리고, 어깨가 얼었다는 뜻에서 동결견(frozen shoulder)이라고 불리기도 합니다. 주로 45~60세의 여성에게서 나타나며, 최근에는 컴퓨터와 스마트폰의 과도한 사용으로 20대 젊은층에서도 나타나고 있습니다. 양쪽으로 나타나기보다는 자주 안 쓰는 쪽의 어깨에서 나타납니다. 평생 살면서 오십견에 걸릴 확률은 약 2%입니다.

원인

오십견의 원인은 앞서 언급했듯 어깨 관절 주변의 연부 조직이 구축되기 때문입니다. '연부 조직의 구축’을 더 자세히 풀어 설명하자면, 어깨의 오래된 염증으로 인해서 관절막에 섬유질이 쌓이게 되는데, 이로 인해 관절막이 탄력성을 잃고 두꺼워지는 과정입니다. 따라서 관절막이 둘러싸고 있는 관절강은 정상에 비해서 오그라든 형태를 가지게 되고, 결과적으로 어깨의 가동 범위가 줄어들게 되는 것입니다.

만성 염증의 원인에 대해서는 아직까지도 명확히 알려진 것이 없지만, 40대 이후의 여성들에게 나타난다는 점에서 노화와 운동 부족이 발생에 기여한다고 추정하고 있습니다. 또한 당뇨병을 가진 경우 일반인들에 비해 5배 정도 더 잘 나타나며, 갑상선 기능 장애, 뇌혈관질환과 같은 내과적인 질환이 있어도 오십견의 위험에 노출된다고 알려져 있습니다. 그 외에도 회전근개 파열처럼 어깨에 외상이 있거나, 어깨 수술을 받을 때에도 잘 나타나게 되며 이런 경우 이차성 유착성 관절낭염으로 분류해서 부르기도 합니다.

증상

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오십견 증상은 주로 어깨 통증과 강직으로 나타납니다. 일반적으로 어깨에 통증이 먼저 발생하고, 통증이 서서히 악화되면서 어깨 관절 모든 방향의 운동범위가 감소하게 됩니다. 처음에는 통증으로 인해서 어깨 관절을 자유롭게 못 움직이게 되지만, 나중에는 관절 자체의 용적이 줄어들면서 억지로 힘을 써도 어깨 운동에 제한이 걸립니다. 어깨 통증과 운동 제한으로 일상 생활에서 세수하기나 옷 입기가 불편하다면 오십견 증상을 의심해봐야 합니다. 

오십견 증상은 크게 세 단계로 나누어서 볼 수 있습니다. 먼저 1단계의 환자들은 어깨에 통증만 느끼는 단계로, 초기에는 어깨를 사용할 때만 아프지만, 후기에는 어깨를 사용하지 않을 때도 아프기 시작합니다. 특히 밤에 통증이 심화되는 야간통이 흔하게 나타나서, 아픈 쪽으로 돌아누워 잘 수 없게 되고 중간에 깨게 됩니다. 1단계의 통증은 약 3개월 정도 지속됩니다. 

2단계로 진행되면 통증과 동시에 어깨가 굳기 시작합니다. 환자는 어깨 통증으로 어깨를 자주 사용하지 않으려 하는데 그럴수록 어깨의 강직 속도가 빨라지게 됩니다. 심한 경우 머리를 빗지 못하고 화장실에서 뒤처리를 하기 힘들어집니다. 2단계의 환자들은 통증 때문에 운동 범위가 제한되는 것뿐만 아니라, 수동적으로 어깨를 움직여도 가동할 수 있는 운동 범위가 줄어들게 됩니다.

3단계의 환자들은 어깨 통증이 감소하고 운동 범위도 회복됩니다. 자연 경과로 1년 정도가 지나면 통증이 서서히 감소하고, 운동 범위의 제한은 2년 정도까지 지속된다고 알려져 있습니다. 하지만 3단계를 거친 이후에도 운동범위가 완전히 회복되지 못하기도 하며, 치료받지 않는 경우에는 심한 통증과 운동 제한이 있기 때문에 적극적인 치료가 필요합니다.

진단

오십견은 의사가 환자의 증상을 자세히 듣고 어깨 관절을 움직여보는 것만으로도 진단할 수 있습니다. 특히나 환자의 어깨를 바깥쪽으로 돌릴 때 가장 심한 통증을 호소하며, 운동 범위가 제한되어 있는 소견을 보입니다. 환자가 스스로 움직일 수 있는 운동범위를 능동적 운동범위, 환자가 힘을 뺀 상태에서 의사가 환자의 어깨를 움직여서 보는 운동범위를 수동적 운동범위라고 하는데, 오십견에서는 능동적 운동범위와 수동적 운동범위가 모두 줄어드는 소견을 보입니다.

영상학적 검사는 주로 오십견을 진단하기보다는 다른 질환들을 감별하기 위해서 사용됩니다. 단순 방사선(X-ray)에서는 석회 침착이 보이는 경우도 있지만 대부분 정상 소견을 보입니다. 방사선 사진은 연골 손실, 골절, 그리고 탈구와 같이 X선에 이상이 있는 소견들과 감별할 수 있습니다. 초음파는 오십견의 원인이 되는 인대의 손상이나 관절낭의 염증이 동반되어 있는지 확인하는 용도로 사용됩니다. 특히 초음파 검사는 주사 치료 시에 정확한 주사 부위를 확인할 때에도 유용하게 사용됩니다. 자기공명영상(MRI)에서는 관절낭의 두꺼워짐, 어깨를 둘러싸고 있는 인대와 회전근개의 조영증가 등의 특징적인 소견들을 관찰할 수 있습니다.

관절조영술은 관절 안에 조영제를 주사하여 사진을 찍는 방법입니다. 오십견은 연부 조직이 오그라들면서 관절강이 좁아지기 때문에 관절강 내에 충분한 양의 조영제가 관절에 차지 않게 된다면 오십견을 진단할 수 있습니다. 정상적인 어깨 관절의 경우 20~30mL의 용적을 보이지만 오십견의 경우 10mL 미만의 용적을 보이게 됩니다. 관절조영술을 시행하면서 동시에 수압으로 관절강을 팽창시키는 치료를 시행할 수도 있습니다.

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치료

오십견의 치료 원칙은 통증의 감소, 어깨 움직임의 회복, 그리고 근력의 증진의 순서대로 치료하는 것입니다. 먼저 어깨 통증 감소를 위한 방법은 여러 가지가 있습니다. 열, 초음파, 전기를 이용한 물리치료를 시행하거나, 통증 감소와 함께 염증을 같이 줄여주는 진통소염제 경구 복용을 시작할 수 있습니다. 경우에 따라서 어깨 관절내 스테로이드나 국소 진통제 주사를 시행할 수 있습니다.

물리치료는 기계적인 힘과 움직임, 열, 광선, 전기, 초음파 등 여러 가지 물리적 요소를 이용하여 환자의 손상을 회복하고, 기동성과 기능을 향상시키는 치료를 뜻합니다. 그 중에서도 열전기치료는 열과 전기 자극을 통해서 통증과 염증으로 수축되어 있던 근육을 이완시킵니다. 근육이 이완되면 결과적으로 혈관이 확장되어 혈액 순환을 원활하게 합니다. 혈액 순환이 원활해지면 염증으로 인해 충분히 산소를 공급받지 못했던 근육이 산소를 공급받으면서 회복이 빨라질 수 있습니다. 또한 열과 전기 자극은 근육뿐만 아니라 신경에도 영향을 주어 통증을 감소시킬 수 있습니다.

스테로이드 주사는 염증을 줄여서 빠른 시간 내에 통증을 줄여주는 치료입니다. 스테로이드는 우리 몸에서 만들어내는 면역을 억제하는 당질코르티코이드와 유사한 구조를 가지고 있는데, 염증 반응 역시 면역 체계에 의해서 일어나기 때문에 스테로이드를 주사함으로써 염증을 억제할 수 있습니다. 또한 염증이 억제되면 통증을 유도하는 물질의 분비도 감소하기 때문에 통증도 줄어들게 됩니다. 스테로이드는 단기적인 진통의 효과는 탁월하지만 몇 가지 부작용이 있습니다. 주사로 인해 피부에 있던 세균이 관절로 들어가 관절염을 일으킬 수도 있고, 주사 부위의 피부가 탈색되거나 고혈당을 일으키기도 합니다. 이러한 부작용은 스테로이드 주사 치료를 받는 환자 중 약 10%에서 발생합니다. 또한 재발률이 높기 때문에 장기적인 효과에 대해서는 논란의 여지가 있어 오랫동안 반복해서 스테로이드 주사 치료를 받는 것은 추천하지 않습니다.

물리치료, 약물치료, 주사치료로 통증이 줄어들었다면 어깨의 움직임을 회복하기 위한 치료를 시행합니다. 앞서 진단에서 언급했던 관절조영술 주사와 동시에 위축되어 있는 관절강을 수압으로 팽창시키는 수압팽창술을 시행하여 어깨 관절강의 용적을 늘릴 수 있습니다. 수압팽창술은 외래에서도 시행할 수 있는 간단하고 저렴한 시술입니다. 하지만 두꺼워진 관절막을 다른 조직으로부터 완전히 분리시키지 못해서 다시 수축이 일어날 수 있다는 단점이 있습니다.

어깨의 움직임을 회복하기 위한 치료로 도수치료를 시행할 수 있습니다. 도수치료는 관절주위 근육, 인대, 관절막을 이완시키는 치료로 약물이나 수술, 기계를 사용하지 않고 물리치료사의 손을 이용한 치료입니다. 관절강이 좁아져서 혼자서 하는 어깨 운동에는 제한이 있기 때문에 물리치료사의 도움을 받아 어깨 운동의 가동 범위를 넓힐 수 있습니다. 도수치료를 통해서 틀어진 신체의 균형을 잡은 이후에 해당 상태를 지속하기 위해서 반드시 근력 강화 운동이 뒤따라야 합니다.

운동치료는 관절의 운동 범위를 회복시키고, 근력을 증진시켜 다시 건강한 어깨로 회복하게 해줍니다. 모든 운동은 통증이 없는 범위에서만 실시하며, 만약에 통증이 증가한다면 운동을 중단하고 적절한 운동 방법에 대해서 치료사에게 물어봐야 합니다. 오십견에 좋은 운동으로는 서 있는 자세에서 등을 구부려 아픈 어깨를 늘어뜨리고 추를 흔들듯이 여러 방향으로 흔드는 추 운동(pendulum exercise), 아픈 팔을 아프지 않은 팔을 이용해 앞으로 들어올리는 전방 거상 운동(forward elevation exercise), 막대를 양손으로 잡고 아픈 어깨 관절을 밖으로 돌리는 막대운동(bar stretching exercise) 등이 있습니다.

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수술

수술이 없는 보존적 치료를 통해서 오십견 환자의 50~60%는 완전하게 회복됩니다. 온전히 회복되지 못한 나머지 40~50%의 환자들도 일상생활에 지장이 없는 어깨 운동을 할 수 있습니다. 만약에 보존적 치료를 3~6개월 동안 하였음에도 반응이 없으면 수술적 치료를 고려할 수 있습니다. 수술 방법은 마취하 도수조작술(manipulation under anesthesia; MUA)와 관절경하 관절낭 유리술(arthroscopic capsular release)가 있습니다.

마취하 도수조작술은 환자가 통증을 느낄 수 없게 전신 마취를 시행한 이후에 위팔을 움직여서 관절낭을 파열시키는 방법입니다. 환자가 의식이 없는 상태에서 시행하고 근육이 이완되어 있는 상태이므로 환자가 의식이 있는 상태에서 시행하는 도수 치료에 비해서 훨씬 수월하게 시행될 수 있습니다. 치료 효과는 80% 이상에서 통증이 감소되는 효과를 보이지만 20% 미만의 재발률을 보입니다. 치료사가 저항이 큰 부위를 억지로 움직이는 경우에는 부작용으로 위팔뼈나 관절와가 골절될 수도 있으며, 관절이 어긋나는 탈구가 일어나거나 어깨를 지나는 신경 다발이 손상될 수 있습니다.

관절경하 관절낭 유리술은 관절내시경을 이용한 수술적 치료입니다. 마취하 도수조작술의 부작용을 피하기 위해서 현재 많이 사용되고 있는 수술로, 다른 조직과 붙어있는 관절막을 분리해주고, 일부 두껍게 변성된 조직을 제거하여 회전근개가 잘 움직일 수 있도록 공간을 확보해줍니다. 관절경하 관절낭 유리술은 관절강이 위축되어 있는 소견뿐만 아니라 어깨 관절 주변에 다른 병변이 없는지 관찰할 수 있다는 장점이 있습니다. 드물게 겨드랑이 신경의 손상을 일으킬 수도 있습니다.

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회전근개질환이란?

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회전근개질환(rotator cuff disorder)은 어깨관절을 지지하는 네 가지 근육인 회전근개의 염증부터 시작하여 부분층 파열, 전층 파열, 그리고 회전근개 관절병증에 이르는 여러 질병을 통칭하는 용어입니다. 부분층 파열이란 힘줄의 겉층만 찢어진 상태를 말하며, 전층 파열은 힘줄의 모든 층이 찢어진 상태, 회전근개 관절병증은 힘줄이 완전히 찢어져서 부착된 근육이 떨어진 상태를 말합니다. 국내와 다르게 외국에서 가장 흔한 어깨 통증의 원인 중 하나로 어깨 통증 질환의 약 70%를 차지하며, 최근 레저 스포츠의 유행으로 환자가 증가하는 추세입니다. 

원인

회전근개가 손상을 입는 기전은 다양합니다. 내부적 원인은 과도한 근육의 펴짐으로 인한 손상, 혈액 공급의 부족, 노화로 인한 퇴행성 변화가 있습니다. 외부적 원인은 충돌증후군(impingement syndrome)이라는 용어로 설명되는데, 견봉하 충돌(subacromial impingement)과 내부 충돌(internal impingement)이 있습니다. 견봉하 충돌은 견봉하 공간(subacromial space)에 뼈돌기가 생기거나 압력의 증가로 공간이 협소해져서 회전근개의 힘줄이 압박되는 현상이고, 내부 충돌은 투구를 할 때 머리 위로 던지는 행동을 하는 경우, 위팔뼈가 회전근개의 힘줄을 관절순의 위쪽 또는 뒤쪽으로 압박하는 현상입니다. 

증상

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회전근개질환의 증상은 오십견과 마찬가지로 통증과 운동 제한입니다. 통증은 주로 어깨 관절의 앞쪽에 생기며, 유리창을 닦는 동작이나 팔을 어깨보다 높이 드는 동작을 할 때 통증이 심해집니다. 누운 자세에서 악화되어 야간통을 동반하기도 합니다. 또한 특징적으로 팔을 옆으로 벌릴 때 60~120도 사이에서 심한 통증이 나타납니다. 이를 동통궁(painful arc)이라고 하며, 팔을 어느 정도 들어올린 상태에서 마지막 거상은 쉽게 할 수 있습니다. 운동 제한은 병이 진행되면서 관절운동의 제한과 가시위근을 비롯한 회전근개의 근력 약화로 인해 나타납니다.

힘줄의 부분층 파열의 경우 전층 파열에 비해서 진행 속도가 느립니다. 반면에 전층 파열의 경우 나이가 들면서 손상의 정도가 커집니다. 전층 파열의 65세 이상에서는 절반 정도가 아무런 증상을 느끼지 않는데 2년 정도 지나고 나서야 증상을 호소하게 됩니다. 증상이 있는 전층 파열의 절반 정도가 2년 내에 찢어진 정도가 증가합니다. 따라서 전층 파열이 있는 경우에는 주기적으로 검사를 시행해야 합니다. 

진단

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회전근개질환의 진단은 먼저 환자의 증상과 신체검사를 통해서 이루어집니다. 의사는 양측 어깨를 눈으로 관찰하여 대칭적인지 확인합니다. 회전근개질환이 많이 진행된 경우 근육이 위축된 소견을 보이기 때문입니다. 다음으로 의사는 환자의 어깨를 만져보면서 통증을 유발하는 지점이 어딘지를 확인합니다. 대부분의 경우 가시위근의 힘줄이 붙어있는 위팔뼈 머리의 대결절(greater tuberosity)라는 부위를 누를 때 통증이 나타나게 됩니다. 또한 앞서 특징적인 증상이었던 동통궁을 호소하는지를 확인하고, 갑자기 옆으로 벌린 팔이 떨어지는 소견(drop arm sign)을 보인다면 힘줄의 파열을 의심합니다.

다음으로 의사는 환자에게 유발검사로 충돌검사(impingement test)를 시행하는데, 대표적인 검사로는 Neer test와 Hawkins-Kennedy test가 있습니다. Neer test는 의사가 한 손으로 환자의 봉우리를 누르고 환자의 손바닥이 바깥쪽을 향하게 한 후 다른 손으로 환자의 팔을 앞으로 들어올렸을 때 환자가 통증을 호소하는지를 보는 검사입니다. Neer test에서 어깨 전면의 통증을 호소하였다면 견봉하 충돌, 어깨 후면의 통증을 호소하였다면 내부 충돌이 원인이라고 볼 수 있습니다. Hawkins-Kennedy test는 어깨 관절을 90도 굴곡시킨 후 내회전했을 때 환자의 반응을 보는 것입니다. 환자는 견봉하 충돌에서만 통증을 호소하며, 내부 충돌의 경우 통증을 호소하지 않습니다. 

자세한 진단을 위해서 영상 검사를 시행할 수 있습니다. 단순 방사선에서는 회전근개 파열로 진행한 환자의 위팔뼈의 머리가 정상에 비해 위로 올라간 소견을 보이고, 대결절에 불규칙한 음영을 보이게 됩니다. 초음파 검사는 비침습적으로 시행할 수 있는 검사로 많이 사용되지만 관절 내부의 구조물을 확인하기 어렵습니다. 자기공명영상은 회전근개 파열 여부와 파열 정도 등을 알 수 있습니다.

(그림 4) 가시위근 완전파열의 단순 방사선 사진

(그림 5) 가시위근 힘줄의 부분층 파열 MRI소견

치료